La thématique de recherche IPREA : l’historique

Le projet IPREA3 s’inscrit dans la continuité d’une recherche entreprise depuis plus de dix ans, qui a déjà été l’objet de trois dossiers de réponse aux appels à projets dans le cadre des PHRC nationaux ou interrégional en 2005, 2006 et 2011 (Développement d’un nouvel outil d’évaluation des sources d’inconfort liées à une hospitalisation en réanimation, PHRC national 2005 ; Amélioration des conditions d’hospitalisation en réanimation à l’aide d’un nouvel outil d’évaluation des sources d’inconfort, PHRC interrégional DIRC Grand Ouest 2006 ; Impact d’un programme à composantes multiples de réduction des inconforts perçus par les patients de réanimation, PHRC national 2011).

Cette constance traduit une motivation sans faille de l’ensemble des acteurs de la démarche IPREA, qui sont parvenus, grâce au soutien méthodologique du laboratoire de santé publique, évaluation des systèmes de soins et santé perçue, de la Faculté de Médecine de Marseille (Pr Pascal Auquier) à conduire en réanimation l’étude multicentrique IPREA1 permettant de démontrer la validité psychométrique du questionnaire IPREA d’évaluation des inconforts perçus par les patients de réanimation (Kalfon P, Mimoz O, Auquier P, Loundou A, Gauzit R, Lepape A, Laurens J, Garrigues B, Pottecher T, Malledant Y, Development and validation of a questionnaire for quantitative assessment of perceived discomforts in critically ill patients. Intensive Care Med 2010. 36(10): p. 1751-8).

Le caractère innovateur et précurseur de la démarche IPREA nous paraît avoir été apporté par la conférence de consensus consacrée au « Mieux Vivre en Réanimation » organisée en novembre 2009 par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation et la Société de Réanimation de Langue Française), conférence de consensus à laquelle des membres du comité scientifique de l’étude IPREA3 ont d’ailleurs participé, soit en tant que président du comité d’organisation, de conseiller scientifique ou d’expert.

Le nouveau projet IPREA3 déposé dans le cadre du PHRC 2012 prend en compte tous les points faibles soulignés par les experts et le rapporteur du précédent projet tel que déposé en 2011, points faibles qui ont été systématiquement corrigés.

Il a été notamment décidé de supprimer en 2012 l’évaluation à distance à trois mois et à 6 mois des patients inclus dans l’étude IPREA3, ce qui aurait en effet nécessité une expertise psychiatrique, avec nécessité d’intervention d’investigateurs experts de la psychiatrie de liaison, de l’état de stress post-traumatique ou de l’anxièté dépression. De plus, ce volet de la démarche pouvait en effet poser quelque problème de faisabilité.

Il a donc été décidé de se limiter dans un premier temps au seul objectif de réduction des inconforts perçus en réanimation grâce à la mise en place d’un programme à composantes multiples, ce qui permet par rapport au dossier précédent de rèduire les coûts de l’étude de plus de moitié. Si cet objectif est atteint, il pourrait être intéressant, ultérieurement, de mesurer les conséquences à distance d’une hospitalisation en réanimation moins génératrice d’inconforts perçus, grâce à la dissémination du programme à composantes multiples de réduction des inconforts ou d’un programme dérivé. La priorité en terme budgétaire a donc été apportée à la vérification par des experts indépendants de la mise en place du programme à composantes multiples, afin de permettre une analyse rigoureuse en intention de traiter et per protocole. La suppression de toute évaluation à distance règle de plus la problématique des perdus de vue, et ses conséquences sur l’évaluation du nombre de patients à inclure.

Les aspects statistiques ont été améliorés en suivant exactement l’avis du rapporteur du PHRC 2011 : le « cluster effect » est bien pris en compte, et l’effet de halo, propre à tous les questionnaires de satisfaction, est même « neutralisé », avec l’introduction d’une randomisation dans l’ordre « d’apparition » des items constituant le questionnaire IPREA. Le calcul du nombre de patients nécessaires n’est plus sous-dimensionné, et l’étude IPREA3 devrait disposer de la puissance nécessaire pour répondre, à moindre coût, à la question posée, sociétale, de réduction des inconforts perçus en réanimation.

Seuls subsistent dans le projet IPREA3 déposé en 2012 les points forts, au premier rang desquelles figurent les aspects éthiques et la motivation sous-jacente de réduire les inconforts encore trop souvent subis par les patients de réanimation, l’originalité de la méthodologie de randomisation croisée en clusters, la clarté de l’objectif défini par un critère de jugement principal très simple à savoir la réduction du score global moyen d’inconforts perçus, les retombées pratiques majeures puisque la problématique de réduction des inconforts subis par les patients de réanimation concernent potentiellement tous ces patients et est actuellement l’objet d’une prise de conscience autant de la part des professionnels de soins dans ces services et à l’hôpital, que de la part des usagers de santé, et enfin une faisabilité clairement garantie, puisque d’une part, la majorité des équipes impliquées dans le projet IPREA3 ont déjà collaboré à la réalisation des études précédentes, et d’autre part, les inclusions (qui ont lieu à la sortie de réanimation et se traduisent simplement par l’administration du questionnaire IPREA par un soignant) seront de plus facilitées par l’existence même d’un binôme local, médecin-infirmier, d’experts coordinateurs de réduction des inconforts en réanimation, une des composantes de l’intervention testée.